阴式非脱垂子宫切除术的临床观察

阴式非脱垂子宫切除术的临床观察

作者：徐梅,李桂英,吴素英,邹燕珠

【关键词】  子宫切除

　　【摘要】  目的  探讨阴式非脱垂子宫切除的方法、安全性、可行性及临床价值。方法  2005年6～9月我科收住子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能性子宫出血而无生殖道脱垂又无严重粘连的需行子宫切除患者56例，均行阴式子宫切除术。结果  56例全部经阴道切除，成功率100%。无一例膀胱、直肠损伤。术中同时应用几种方法处理10孕周以上的大子宫36例（64%），最大子宫如22周大小，重1100g。单个肌瘤最大直径12cm。手术时间40～180min。术中同时行附件切除或卵巢囊肿剔出术5例。术中出血50～300ml。术后肛门排气时间8～36h。术后住院3～5天。结论  阴式非脱垂子宫切除术是安全有效的手术。除粘连较重或需探查和淋巴结清扫者，有子宫切除指征的均可行阴式子宫切除。

　　【关键词】  子宫切除；阴式；非脱垂；大子宫
   
　　阴式子宫切除术（TVH）是一种经阴道进行子宫及（或）附件切除的一种手术。它不同于腹式子宫切除术（TAH)，不必做腹部切口，术后患者起床活动早，出现肠胀气者少，进食亦早，住院时间短、术中出血少，是一种手术效果好、不良反应少、术后机体恢复快，易被患者接受的术式。近10年来国外越来越多的文献报道了阴式子宫切除术。国内大多数医院对非脱垂子宫基本上采用经腹手术，近几年少数医院逐步开展了阴式子宫切除术，已有多家医院［1～4］对大子宫进行了TVH的尝试。我院妇科于2005年6月起应用广东佛山市妇保院设计的专用器械，引进柳晓春等手术方法［3］开展了新式TVH，98%的子宫切除经阴道进行，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2005年6～9月我科共收治良性需子宫切除的非脱垂子宫患者57例，除1例合并盆腔输卵管脓肿盆腔广泛粘连行剖腹检查时切除子宫外，其余56例均行TVH，其中>10孕周的大子宫36例，占64%。56例中单纯患子宫肌瘤40例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病者5例，子宫腺肌瘤6例，功能失调性子宫出血5例。有腹部手术史23例，其中阑尾炎4例，输卵管结扎13例，剖宫产3例，宫外孕3例。年龄30～54岁，平均45岁。1例已婚未产，其他均为经产妇。并与2005年1～5月TAH 50例作对照，两组具有可比性。

　　1.2  方法  术前检查与术前准备同TAH。

　　1.2.1  麻醉方法  采用两点法硬膜外阻滞麻醉。

　　1.2.2  手术操作方法  按柳晓春等方法进行［3］，手术要点如下：（1）环切子宫宫颈、阴道交界处阴道黏膜深达宫颈组织筋膜。（2）锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙：用剪尖紧贴宫颈筋膜，向上推进，撑开，分离2～3次可直达前后腹膜反折。（3）处理宫骶韧带、主韧带及子宫血管：用特制的阴道压板牵开阴道侧壁、宫颈压板将宫颈压向对侧，两把长钳钳夹、切断上述韧带及血管后行双重缝扎，近子宫侧无需钳夹和缝扎。（4）打开子宫前后腹膜。（5）处理卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管：非脱垂子宫很难将子宫底翻出，特别是大子宫，导致处理困难。用特制的卵巢固有韧带钩形钳，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并钩住后向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹，切断组织，双重缝扎残端。（6）取出子宫：本报告有36例较大子宫，最大子宫如22孕周，宫底达脐上一横指。对大子宫可分别行肌瘤剜除（用佛山妇保院设计的肌瘤剥离器）、子宫对半切开、滚动式将宫体分块取出，缩小宫体后再钳夹切断卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管，取出子宫。（7）全层缝合阴道断端。中间置胶管引流管，术后24h取出。

　　1.2.3  统计学方法  采用t检验及χ2检验。
　　
　　2  结果

　　56例子宫全部经阴道切除成功，手术成功率100%。无一例膀胱或直肠损伤，切除最大子宫22孕周大小，重1100g。术中同时应用几种方法处理大子宫36例，占64%。术中同时行附件切除或卵巢剔除术5例，占9%。TVH与TAH质量指标比较，见表1。

　　表1  TVH与TAH质量指标比较（略）

　　注：术后病率指术后24h至术后10天内体温>38℃者所占百分比

　　3  讨论

　　3.1  非脱垂子宫（包括大子宫）经阴道手术的条件及可行性  随着阴式手术技术及器械的不断改进提高，已有多篇报道对非脱垂子宫特别是对大子宫也可通过阴道顺利切除［1～3］，本观察中64%（36/56）为大子宫，最大子宫22孕周大小，重1100g。因此认为并非子宫>12孕周为阴式子宫切除的手术禁忌证。如子宫太大可采取子宫对半切开、肌瘤剜除、子宫分块切除等多种方法联合使用，子宫体积减小后均能成功从阴道切除子宫，其手术时间、术后出血量、术后住院天数，术后病率均优于腹式子宫切除组，因此，对于有熟练阴道手术经验的妇科医生来说，非脱垂子宫包括大子宫、无严重粘连者，经阴道切除是可行的。

　　3.2  有盆腔手术史不是TVH的绝对禁忌证  既往认为盆腹腔手术史是TVH的禁忌证，本观察中56例TVH既往有腹部手术史者23例（41%）。有手术史者在出血量、并发症、术后病率、住院时间方面与无手术史者差异无显著性。因此既往有盆腹腔手术史者，如子宫活动好，估计粘连轻，可采用经阴道手术。

　　3.3  TVH的安全性  本观察中56例无一例出现副损伤，亦无中转开腹手术，手术时间短，出血少。所以笔者认为TVH虽然视野小、展露差、操作难，但是只要熟练掌握解剖结构，熟练阴道手术操作技术，TVH是安全可行的。

　　3.4  TVH适于推广  TVH不需要昂贵复杂的仪器设备，适宜各级医院开展。TVH具有创伤小、术中出血少、对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕、医疗费用低等优点，充分体现了微创的观念，是值得普及和推广的术式。

　　【参考文献】

　　1  鲁永鲜，张素梅.大子宫经阴切除25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):452-455.

　　2  刘凤珠,郎景和.阴式大子宫切除25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):456-458.

　　3  柳晓春,郭晓玲.非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志,2000,35(3):186-187.

　　4  马生季,柏新华.非脱垂大子宫经阴道切除术式的改进.实用妇产科杂志,2004,20(3):184.